臨時透析申し込みフォーム

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臨時透析のご案内

  当院では臨時透析の受け入れを行っています。臨時透析とは、通常通院している施設とは別の施設(主に旅行や出張先)にて臨時的に血液透析をおこなうものです。
 日取りがお決まりでしたら透析スケジュールの可否の確認のため、下記フォームを使用してお申込み下さい。
 フォームが届きましたらこちらよりご連絡致します。日程確認や必要書類のFAX、当日のお持物などについてお話致します。

〇臨時透析受付期間 : おおよそ一カ月前から一週間前まで

またはお電話でも受け付けております。
〇電話受付時間 : 平日10時から16時まで(年末年始、夏期休暇除く)
(℡.03-3851-5959

Q1.臨時透析希望日時必須
Q2.患者様の氏名必須
Q3.患者様の携帯お電話番号必須
- -
Q4.患者様のメールアドレス必須
Q5.通院中の透析施設名任意
Q6.通院中の透析施設住所任意
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名など
Q7.通院中の透析施設電話番号任意
- -
Q8.通院中の透析施設FAX番号任意
- -
Q9.通院中の透析施設担当医師任意
Q10.患者様の性別任意
Q11.患者様の生年月日任意
年  月 
Q12.患者様の年齢任意
Q13.患者様のご住所任意
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名など
Q14.患者様のご自宅お電話番号任意
- -
Q15.緊急連絡先の方のお名前と続柄(例:トウキョウネクストタロウ(兄))。任意
Q16.緊急連絡先の方のお電話番号任意
- -
Q17.透析方法(選択式)任意
Q18.透析治療時間任意
Q19.透析クール(選択式)任意
Q20.連絡事項任意