内科,透析,慢性腎臓病の西クリニック 浅草橋駅徒歩5分

臨時透析申し込みフォーム

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臨時透析のご案内

 当院では臨時透析の受け入れを行っています。臨時透析とは、通常通院している施設とは別の施設(主に旅行や出張先)にて臨時的に血液透析をおこなうものです。ご希望の際はお電話または下記フォームよりお申込み下さい。

〇臨時透析受付期間 : おおよそ一カ月前から一週間前まで
〇電話受付時間 : 平日10時から16時まで(年末年始、夏期休暇除く)
(℡.03-3851-5959

フォームが届きましたらこちらよりご連絡致します。日程確認や必要書類のFAX、当日のお持物などについてお話致します。

Q1.通院中の透析施設名必須
Q2.通院中の透析施設住所必須
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名など
Q3.通院中の透析施設電話番号必須
- -
Q4.通院中の透析施設FAX番号任意
- -
Q5.通院中の透析施設担当医師必須
(○○科○○先生とご入力ください。)
Q6.患者様の氏名必須
Q7.患者様の性別必須
Q8.患者様の生年月日必須
年  月 
Q9.患者様の年齢必須
Q10.患者様のご住所必須
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名など
Q11.患者様のご自宅お電話番号必須
- -
Q12.患者様の携帯お電話番号必須
- -
Q13.患者様のメールアドレス必須
Q14.緊急連絡先の方のお名前と続柄(例:トウキョウネクストタロウ(兄))。必須
Q15.緊急連絡先の方のお電話番号必須
- -
Q16.透析方法(選択式)必須
Q17.透析治療時間必須
Q18.透析クール(選択式)必須
Q19.臨時透析希望日時必須
Q20.連絡事項任意