臨時透析のご案内

　 当院では臨時透析の受け入れを行っています。臨時透析とは、通常通院している施設とは別の施設（主に旅行や出張先）にて臨時的に血液透析をおこなうものです。
　日取りがお決まりでしたら透析スケジュールの可否の確認のため、下記フォームを使用してお申込み下さい。
　フォームが届きましたらこちらよりご連絡致します。日程確認や必要書類のFAX、当日のお持物などについてお話致します。

〇臨時透析受付期間 ： おおよそ一カ月前から一週間前まで

またはお電話でも受け付けております。
〇電話受付時間 ： 平日10時から16時まで（年末年始、夏期休暇除く）
（℡.03-3851-5959）

Q1.臨時透析希望日時必須

Q2.患者様の氏名必須

Q3.患者様の携帯お電話番号必須

- -

Q4.患者様のメールアドレス必須

Q5.通院中の透析施設名任意

Q6.通院中の透析施設住所任意

郵便番号 〒 -

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村

建物名など

Q7.通院中の透析施設電話番号任意

- -

Q8.通院中の透析施設FAX番号任意

- -

Q9.通院中の透析施設担当医師任意

Q10.患者様の性別任意

男 女

Q11.患者様の生年月日任意

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Q12.患者様の年齢任意

歳

Q13.患者様のご住所任意

郵便番号 〒 -

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村

建物名など

Q14.患者様のご自宅お電話番号任意

- -

Q15.緊急連絡先の方のお名前と続柄（例：トウキョウネクストタロウ（兄））。任意

Q16.緊急連絡先の方のお電話番号任意

- -

Q17.透析方法（選択式）任意

HD I-HDF オンラインHDF 不明

Q18.透析治療時間任意

Q19.透析クール（選択式）任意

月水金 火木土 その他

Q20.連絡事項任意